Wypadek może prowadzić nie tylko do czasowego pogorszenia stanu zdrowia, lecz także do trwałej niepełnosprawności, utraty możliwości wykonywania pracy, konieczności długotrwałego leczenia lub całkowitej zmiany dotychczasowego sposobu życia. Jeżeli za zdarzenie odpowiada inna osoba, przedsiębiorca, zarządca nieruchomości albo inny podmiot posiadający ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, poszkodowany może dochodzić należnych świadczeń bezpośrednio od ubezpieczyciela.

Odszkodowanie z OC za uszczerbek na zdrowiu nie dotyczy wyłącznie wypadków samochodowych. Roszczenia mogą powstać również wskutek wypadku na peronie, w sklepie, hotelu, miejscu pracy, na chodniku, placu budowy, obiekcie sportowym czy terenie zarządzanym przez przedsiębiorcę lub jednostkę publiczną.

Zakres należnych świadczeń zależy od okoliczności zdarzenia, rozmiaru obrażeń, przebiegu leczenia, wpływu wypadku na życie poszkodowanego oraz możliwości wykazania odpowiedzialności sprawcy.

Czym jest szkoda na osobie?

Szkoda na osobie powstaje w przypadku uszkodzenia ciała albo wywołania rozstroju zdrowia. Może obejmować zarówno obrażenia fizyczne, takie jak złamania, urazy kręgosłupa, uszkodzenia narządów, blizny czy ograniczenia ruchowe, jak i następstwa psychiczne, w tym zaburzenia lękowe, depresję, bezsenność lub zespół stresu pourazowego.

Należy odróżnić dwa podstawowe świadczenia:

Odszkodowanie służy naprawieniu szkody majątkowej. Obejmuje między innymi poniesione koszty leczenia, rehabilitacji, opieki oraz utracone dochody.

Zadośćuczynienie stanowi rekompensatę za krzywdę, a więc ból, cierpienie, stres, ograniczenie samodzielności oraz inne negatywne skutki wypadku, których nie można bezpośrednio przeliczyć na rachunki lub faktury.

Kodeks cywilny przewiduje, że naprawienie szkody na osobie obejmuje wszelkie wynikłe z niej koszty, a poszkodowanemu może zostać przyznana odpowiednia suma zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Przepisy umożliwiają również dochodzenie renty oraz wyłożenia z góry środków potrzebnych na leczenie.

W jakich wypadkach można dochodzić świadczeń z OC?

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej kojarzone jest przede wszystkim z OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. W praktyce możliwość dochodzenia świadczeń jest jednak znacznie szersza.

Wypadki komunikacyjne

Roszczenia z OC mogą przysługiwać kierowcy, pasażerowi, pieszemu, rowerzyście lub motocykliście poszkodowanemu w kolizji albo wypadku drogowym. Ochrona obejmuje również szkody powstałe podczas wsiadania do pojazdu i wysiadania z niego, bezpośredniego załadunku lub rozładunku, a także podczas zatrzymania lub postoju pojazdu.

Pasażer może dochodzić świadczeń także wtedy, gdy sprawcą zdarzenia był kierujący pojazdem, którym pasażer podróżował. Odpowiedzialność może jednak zostać odpowiednio ograniczona, gdy poszkodowany przyczynił się do powstania szkody lub zwiększenia jej rozmiaru, na przykład świadomie nie zapiął pasów bezpieczeństwa.

Wypadki na peronach i dworcach

Podstawą roszczeń może być wypadek spowodowany między innymi przez:

• śliską lub oblodzoną nawierzchnię,
• uszkodzone schody albo schody ruchome,
• niezabezpieczony ubytek w nawierzchni,
• niewłaściwe oznaczenie remontowanego fragmentu peronu,
• wadliwe lub niedostateczne oświetlenie,
• brak odpowiednich zabezpieczeń,
• nieprawidłową organizację ruchu pasażerów,
• upadek podczas wsiadania do pociągu lub wysiadania z niego.

Odpowiedzialność może ponosić zarządca infrastruktury, przewoźnik, właściciel obiektu, podmiot odpowiedzialny za utrzymanie nawierzchni albo wykonawca określonych prac. Każdorazowo konieczne jest ustalenie, kto miał obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa w miejscu zdarzenia i czy podmiot ten posiadał ubezpieczenie OC.

Wypadki w sklepach, hotelach i innych obiektach

Roszczenia mogą powstać po poślizgnięciu się na mokrej podłodze, upadku na uszkodzonych schodach, uderzeniu przez niezabezpieczony element wyposażenia lub wypadku spowodowanym niewłaściwym stanem technicznym budynku.

Podobne zasady mogą dotyczyć zdarzeń w galeriach handlowych, restauracjach, hotelach, salonach usługowych, klubach fitness, parkach rozrywki oraz obiektach sportowych.

Wypadki na chodnikach i drogach

Uszkodzenie ciała może nastąpić wskutek poślizgnięcia się na nieodśnieżonym chodniku, potknięcia o ubytek w nawierzchni, upadku do niezabezpieczonego wykopu lub wypadku spowodowanego niewłaściwym stanem drogi.

W takich sprawach kluczowe jest ustalenie podmiotu odpowiedzialnego za utrzymanie konkretnego miejsca. Może być nim właściciel nieruchomości, wspólnota mieszkaniowa, spółdzielnia, zarządca drogi, gmina albo przedsiębiorca wykonujący usługę odśnieżania lub konserwacji.

Wypadki przy pracy i na placach budowy

Świadczenia z ubezpieczenia społecznego nie zawsze wyczerpują wszystkie roszczenia poszkodowanego. W określonych przypadkach pracownik może dochodzić roszczeń uzupełniających od pracodawcy lub innego podmiotu odpowiedzialnego za wypadek, w szczególności gdy przyczyną zdarzenia było naruszenie zasad bezpieczeństwa, wadliwa organizacja pracy albo niesprawne urządzenie.

Błędy medyczne i szkody wyrządzone podczas leczenia

Podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz część osób wykonujących zawody medyczne posiadają ubezpieczenie OC. Jeżeli wskutek zawinionego błędu diagnostycznego, terapeutycznego lub organizacyjnego doszło do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, możliwe może być dochodzenie odszkodowania i zadośćuczynienia od ubezpieczyciela.

Sprawy medyczne wymagają szczegółowej analizy dokumentacji oraz najczęściej opinii biegłych odpowiednich specjalności.

Czego może żądać poszkodowany?

Zakres roszczeń nie ogranicza się do jednorazowej kwoty za procentowo określony uszczerbek na zdrowiu. .

1. Zadośćuczynienie za ból i cierpienie

Zadośćuczynienie ma zrekompensować krzywdę niemajątkową. Przy ustalaniu jego wysokości znaczenie mogą mieć w szczególności:

• rodzaj i rozległość obrażeń,
• intensywność oraz czas trwania bólu,
• długość hospitalizacji i leczenia,
• liczba operacji i zabiegów,
• przebieg rehabilitacji,
• trwałość następstw wypadku,
• widoczność blizn i oszpeceń,
• wiek poszkodowanego,
• konieczność korzystania z pomocy innych osób,
• ograniczenie aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej,
• utrata możliwości uprawiania sportu lub realizowania zainteresowań,
• pogorszenie kondycji psychicznej,
• rokowania na przyszłość.

Procent trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu może stanowić jeden z elementów oceny, ale nie powinien być jedynym kryterium ustalenia zadośćuczynienia. Każda krzywda wymaga indywidualnej oceny.

2. Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji

Ponadto odszkodowanie może obejmować uzasadnione koszty:

• wizyt lekarskich i konsultacji specjalistycznych,
• badań diagnostycznych,
• operacji i zabiegów,
• leków oraz środków opatrunkowych,
• rehabilitacji i fizjoterapii,
• psychoterapii oraz leczenia psychiatrycznego,
• zakupu sprzętu ortopedycznego i medycznego,
• dojazdów do placówek medycznych,
• specjalnej diety,
• dostosowania mieszkania lub samochodu do potrzeb osoby z niepełnosprawnością,
• przygotowania do wykonywania innego zawodu.

Poszkodowany może domagać się również zwrotu celowych i uzasadnionych kosztów prywatnego leczenia lub rehabilitacji. Sam fakt, że określone świadczenie jest teoretycznie dostępne w publicznym systemie ochrony zdrowia, nie przesądza automatycznie o odmowie zwrotu kosztów leczenia prywatnego.

3. Koszty opieki sprawowanej przez rodzinę

Dodatkowo roszczenie może obejmować koszty pomocy potrzebnej przy myciu, ubieraniu, przygotowywaniu posiłków, robieniu zakupów, poruszaniu się lub wykonywaniu obowiązków domowych.

Prawo do odszkodowania może istnieć także wtedy, gdy opiekę nieodpłatnie sprawował małżonek, rodzic, dziecko albo inna osoba bliska. Nie jest więc konieczne przedstawienie faktury wystawionej przez profesjonalnego opiekuna. Należy jednak wykazać zakres i wymiar rzeczywiście potrzebnej pomocy.

4. Utracone wynagrodzenie i dochody

Jeżeli z powodu wypadku poszkodowany nie mógł pracować albo otrzymywał niższe wynagrodzenie, może żądać wyrównania utraconych dochodów.

Dotyczy to zarówno pracowników, jak i przedsiębiorców, osób wykonujących umowy cywilnoprawne czy przedstawicieli wolnych zawodów. W przypadku działalności gospodarczej konieczne może być wykazanie, jakie dochody prawdopodobnie zostałyby osiągnięte, gdyby nie doszło do wypadku.

5. Renta

Renta może przysługiwać, gdy wskutek wypadku:

• poszkodowany całkowicie albo częściowo utracił zdolność do pracy zarobkowej,
• zwiększyły się jego stałe potrzeby,
• zmniejszyły się jego widoki powodzenia na przyszłość.

Ponadto renta z tytułu zwiększonych potrzeb może obejmować regularne koszty leków, rehabilitacji, wizyt lekarskich, opieki, transportu lub specjalistycznego żywienia. Nie zawsze jest konieczne wykazanie, że wszystkie te wydatki zostały już faktycznie poniesione. Istotne jest wykazanie, że zwiększone potrzeby rzeczywiście istnieją.

6. Środki na przyszłe leczenie

Co istotne poszkodowany może żądać, aby podmiot odpowiedzialny wyłożył z góry sumę potrzebną na leczenie. Ma to szczególne znaczenie, gdy planowana jest kosztowna operacja, intensywna rehabilitacja, zakup protezy albo dostosowanie mieszkania do nowych potrzeb. Uprawnienie to wynika z art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego.

7. Odsetki za opóźnienie

Jeżeli ubezpieczyciel nie wypłaci należnej kwoty w ustawowym terminie, poszkodowany może dochodzić również odsetek za opóźnienie. Data, od której odsetki będą należne, zależy między innymi od treści zgłoszenia szkody, przedstawionych dokumentów oraz momentu, w którym ubezpieczyciel mógł ustalić swoją odpowiedzialność i wysokość świadczenia.

Czy można dochodzić roszczeń bezpośrednio od ubezpieczyciela?

Osoba poszkodowana może skierować roszczenie bezpośrednio do ubezpieczyciela odpowiedzialności cywilnej sprawcy. Uprawnienie to dotyczy zarówno ubezpieczeń obowiązkowych, jak i co do zasady innych ubezpieczeń OC obejmujących dane zdarzenie.

W przypadku obowiązkowego OC poszkodowany może dochodzić roszczeń bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń, a w przewidzianych prawem sytuacjach także od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego lub Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.

Odpowiedzialność ubezpieczyciela istnieje jednak w granicach odpowiedzialności ubezpieczonego podmiotu oraz do wysokości właściwej sumy gwarancyjnej. Konieczne jest zatem wykazanie podstaw odpowiedzialności sprawcy, związku przyczynowego oraz rozmiaru szkody.

Jakie dokumenty powinien zbierać poszkodowany?

Dobrze przygotowana dokumentacja może mieć decydujące znaczenie dla wyniku postępowania. Dowody należy zabezpieczać od pierwszych chwil po zdarzeniu.

Dokumenty dotyczące wypadku

Warto zgromadzić:

• notatkę policyjną lub dokumentację innych służb,
• protokół powypadkowy lub protokół sporządzony przez zarządcę obiektu,
• dane sprawcy i numer jego polisy OC,
• dane świadków wraz z numerami telefonów,
• zdjęcia oraz nagrania miejsca zdarzenia,
• zdjęcia uszkodzonej nawierzchni, urządzenia albo niewłaściwych zabezpieczeń,
• korespondencję z podmiotem odpowiedzialnym,
• informacje o monitoringu.

O zabezpieczenie nagrań z monitoringu należy wystąpić możliwie szybko. Nagrania bywają przechowywane jedynie przez ograniczony czas.

Dokumentacja medyczna

Należy zachować w szczególności:

• dokumentację ze szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć,
• karty informacyjne leczenia szpitalnego,
• wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych,
• skierowania oraz zalecenia lekarskie,
• historię leczenia u lekarzy specjalistów,
• dokumentację rehabilitacji,
• zaświadczenia o niezdolności do pracy,
• dokumentację psychologiczną lub psychiatryczną,
• orzeczenia o niepełnosprawności,
• dokumenty dotyczące rokowań i planowanego leczenia.

W dokumentacji powinny być odnotowywane wszystkie dolegliwości związane z wypadkiem. Dotyczy to również zaburzeń snu, stanów lękowych, problemów z koncentracją oraz innych następstw psychicznych.

Dokumenty potwierdzające wydatki

Warto zbierać faktury, rachunki, paragony, potwierdzenia przelewów i recepty dotyczące:

• leczenia,
• leków,
• rehabilitacji,
• sprzętu medycznego,
• transportu,
• opieki,
• specjalnej diety,
• dostosowania mieszkania.

Przydatne może być także prowadzenie zestawienia przejazdów oraz liczby godzin opieki sprawowanej przez osoby bliskie.

Dokumenty dotyczące utraconych dochodów

W zależności od formy zatrudnienia lub działalności mogą to być:

• zaświadczenie pracodawcy o wynagrodzeniu,
• listy płac,
• umowa o pracę lub umowy cywilnoprawne,
• deklaracje podatkowe,
• księgi przychodów i rozchodów,
• faktury i kontrakty,
• dokumenty potwierdzające wypłacone świadczenia chorobowe,
• zestawienia dochodów z okresu poprzedzającego wypadek.

Pomocny bywa również opis wpływu wypadku na codzienne funkcjonowanie. Poszkodowany może na bieżąco zapisywać natężenie bólu, ograniczenia ruchowe, potrzebę pomocy, problemy ze snem oraz aktywności, z których musiał zrezygnować.

Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę świadczenia?

Co do zasady ubezpieczyciel powinien spełnić świadczenie w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli ustalenie odpowiedzialności lub wysokości świadczenia nie jest możliwe w tym terminie, bezsporna część świadczenia powinna zostać wypłacona, a pozostała kwota po wyjaśnieniu niezbędnych okoliczności.

W przypadku obowiązkowych ubezpieczeń OC wypłata powinna nastąpić w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody. W sprawach wymagających dodatkowych ustaleń świadczenie powinno zostać wypłacone w terminie 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie okoliczności stało się możliwe, zasadniczo nie później jednak niż w ciągu 90 dni od zgłoszenia szkody.

Wyjątek może dotyczyć sytuacji, w której ustalenie odpowiedzialności zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty lub zaniży świadczenie?

Decyzja ubezpieczyciela nie jest wyrokiem sądu i nie zamyka drogi do dochodzenia dalszych roszczeń. Odmowa albo wypłata zbyt niskiego świadczenia powinna zostać dokładnie przeanalizowana.

W pierwszej kolejności należy:

1. uzyskać pełną decyzję wraz z uzasadnieniem faktycznym i prawnym,
2. wystąpić o udostępnienie dokumentów zgromadzonych w postępowaniu likwidacyjnym,
3. zweryfikować, czy ubezpieczyciel prawidłowo ocenił odpowiedzialność, przyczynienie poszkodowanego oraz następstwa zdrowotne,
4. uzupełnić brakujące dowody,
5. złożyć reklamację lub odwołanie, wskazując konkretną wysokość dochodzonych świadczeń,
6. rozważyć wystąpienie do Rzecznika Finansowego,
7. w przypadku dalszej odmowy skierować sprawę do sądu.

Osoba występująca z roszczeniem ma prawo uzyskać informacje i dokumenty zgromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia. Dokumenty mogą zostać udostępnione również w postaci elektronicznej.

Ubezpieczyciel powinien udzielić odpowiedzi na reklamację bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni. W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może zostać wydłużony maksymalnie do 60 dni, przy czym ubezpieczyciel powinien wyjaśnić przyczynę opóźnienia.

Nie należy pochopnie zawierać ugody obejmującej całkowite zrzeczenie się dalszych roszczeń, zwłaszcza gdy leczenie nie zostało zakończone, rokowania są niepewne albo mogą ujawnić się dalsze następstwa wypadku.

Kiedy przedawnia się roszczenie o odszkodowanie z OC?

W sprawach dotyczących szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym podstawowy termin przedawnienia wynosi trzy lata od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł dowiedzieć się o szkodzie i osobie zobowiązanej do jej naprawienia.

Co do zasady termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od zdarzenia. W przypadku szkody na osobie przedawnienie nie może jednak zakończyć się wcześniej niż po upływie trzech lat od dnia uzyskania wiedzy o szkodzie i osobie odpowiedzialnej.

Jeżeli szkoda wynika ze zbrodni lub występku, termin przedawnienia wynosi 20 lat od dnia popełnienia przestępstwa, niezależnie od tego, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i osobie zobowiązanej.

Roszczenie małoletniego o naprawienie szkody na osobie nie może przedawnić się wcześniej niż po upływie dwóch lat od uzyskania przez niego pełnoletności.

Roszczenie poszkodowanego wobec ubezpieczyciela OC przedawnia się według terminu właściwego dla roszczenia wobec podmiotu odpowiedzialnego za szkodę. Zgłoszenie szkody lub roszczenia ubezpieczycielowi przerywa bieg przedawnienia. Termin zaczyna biec na nowo od dnia otrzymania pisemnego oświadczenia ubezpieczyciela o przyznaniu albo odmowie świadczenia.

Ustalenie terminu przedawnienia może wymagać odrębnej analizy. Nie należy zakładać, że w każdej sprawie trzyletni termin biegnie po prostu od daty wypadku.

Jak może pomóc radca prawny w sprawie o odszkodowanie?

Pomoc radcy prawnego może obejmować cały proces dochodzenia roszczeń – od analizy zdarzenia aż do prawomocnego zakończenia postępowania sądowego.

Radca prawny może w szczególności:

• ustalić podmiot odpowiedzialny za wypadek,
• odnaleźć właściwego ubezpieczyciela,
• ocenić podstawę odpowiedzialności i ryzyko przypisania poszkodowanemu przyczynienia,
• wskazać wszystkie możliwe roszczenia,
• oszacować odpowiednią wysokość zadośćuczynienia,
• obliczyć koszty leczenia, opieki, utracone dochody i rentę,
• pomóc w zabezpieczeniu dowodów,
• przeanalizować dokumentację medyczną i akta szkody,
• sporządzić zgłoszenie roszczeń lub reklamację,
• prowadzić negocjacje ugodowe,
• przygotować pozew i reprezentować poszkodowanego przed sądem,
• pilnować terminów przedawnienia,
• zweryfikować, czy proponowana ugoda rzeczywiście zabezpiecza interes poszkodowanego.

W sprawach dotyczących szkody na osobie ubezpieczyciel dysponuje doświadczeniem, własnym zespołem prawnym, lekarzami orzecznikami oraz wypracowanymi procedurami likwidacji szkód. Poszkodowany często po raz pierwszy znajduje się w podobnej sytuacji, a jednocześnie zmaga się z leczeniem i skutkami wypadku.

Profesjonalna analiza pozwala ograniczyć ryzyko pominięcia części roszczeń, zaakceptowania zaniżonego świadczenia lub zawarcia niekorzystnej ugody.

Odszkodowanie z OC za uszczerbek na zdrowiu – podsumowanie

Osoba poszkodowana w wypadku może dochodzić nie tylko zadośćuczynienia za ból i cierpienie, ale również zwrotu kosztów leczenia, rehabilitacji i opieki, utraconych dochodów, renty oraz środków potrzebnych na przyszłe leczenie.

Roszczenia mogą dotyczyć wypadków drogowych, zdarzeń na peronach i dworcach, upadków w sklepach, wypadków na chodnikach, w miejscach pracy, obiektach sportowych oraz wielu innych sytuacji, w których za bezpieczeństwo odpowiadał określony podmiot.

Najważniejsze jest możliwie szybkie zabezpieczenie dowodów, zgromadzenie pełnej dokumentacji medycznej oraz właściwe określenie wszystkich następstw wypadku. Odmowa ubezpieczyciela lub wypłata zaniżonego świadczenia nie oznacza, że sprawa została ostatecznie zakończona.

Najczęściej zadawane pytania

Czy odszkodowanie przysługuje tylko za trwały uszczerbek na zdrowiu?

Nie. Roszczenia mogą przysługiwać również wtedy, gdy następstwa wypadku były czasowe. Istotne są rzeczywiste obrażenia, przebieg leczenia, poniesione koszty oraz doznana krzywda.

Czy można otrzymać zwrot kosztów prywatnej rehabilitacji?

Tak, jeżeli prywatne leczenie lub rehabilitacja były celowe i uzasadnione w okolicznościach sprawy. Ubezpieczyciel nie powinien automatycznie odmawiać zwrotu wyłącznie z powodu istnienia publicznego systemu ochrony zdrowia.

Czy potrzebne są faktury za opiekę członka rodziny?

Nie. Poszkodowany może dochodzić odszkodowania także za nieodpłatną opiekę sprawowaną przez osobę bliską. Należy jednak wykazać, w jakim okresie, wymiarze i zakresie pomoc była potrzebna.

Czy można odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Tak. Można złożyć reklamację, wystąpić do Rzecznika Finansowego, podjąć negocjacje, a następnie skierować sprawę do sądu.

Czy wysokość zadośćuczynienia zależy wyłącznie od procentu uszczerbku?

Nie. Procent uszczerbku jest jedynie jednym z kryteriów. Znaczenie mają również ból, długość leczenia, trwałość następstw, wiek poszkodowanego oraz wpływ wypadku na jego życie rodzinne, zawodowe i społeczne.

Potrzebujesz pomocy w uzyskaniu odszkodowania lub zadośćuczynienia z OC?

Kancelaria Czaja & Jarmuż-Koralewska Radcy Prawni pomaga poszkodowanym w analizie odpowiedzialności, zgłaszaniu roszczeń, sporach z ubezpieczycielami oraz postępowaniach sądowych. Każda sprawa wymaga indywidualnej oceny zdarzenia, dokumentacji medycznej i dotychczasowego stanowiska ubezpieczyciela.